Intervenção em dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis sob uso de anticoagulante oral: experiência inicial / Intervention in cardiac implantable electronic devices in use of oral anticoagulant: initial experience

O manejo de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis em portadores de arritmias atriais ou outras condições que demandem uso crônico de anticoagulante oral sempre gerou grande conflito nas cirurgias. Este trabalho traz a experiência da realização de intervenções com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis em serviço especializado em arritmias cardíacas, apresentando resultados similares aos da literatura e que devem mudar paradigmas. Método: Realizamos intervenções desde implante de marcapassos monocamerais até upgrade para marcapassos/ cardiodesfibriladores multissítio em usuários de anticoagulantes orais, incluindo varfarina e os novos anticoagulantes orais ou de ação direta (dabigatrana, rivaroxabana e apixabana). As intervenções foram realizadas por médicos experientes e todos os pacientes foram reexaminados 15 dias após a cirurgia para retirada dos pontos e revisão clínica e do dispositivo. Resultados: Os procedimentos foramrealizados em 20 pacientes, em 5 dos quais foi mantido o uso de anticoagulantes de ação direta. A ocorrência de hematoma na loja se deu em 3 pacientes (INR de 3,4 e 2,63 e outro com apixabana) e todos tiveram boa evolução após conduta expectante sem retirada do anticoagulante oral, com reabsorção completa 30 dias depois.Naqueles em uso de varfarina, o INR médio foi de 2,85, sendo o menor de 2 e o maior, de 4,14. Em nossa série decasos conseguimos reproduzir dados do estudo BRUISE, que demonstrou diferença significativa na ocorrência dehematoma quando se adotou estratégia de intervenção realizando ponte com heparina. Em nossa série, 3 pacientesapresentaram hematoma, sem necessidade de intervenção (somente acompanhamento clínico) e sem aumentar o tempo de internação. Nossa série de casos incluiu os anticoagulantes de ação direta disponíveis no mercado.Conclusão: Este trabalho traz dados similares aos dos grandes estudos...

The management of implantable electronic cardiac devices in patients with atrial arrhythmias or other conditions that require the chronic use of oral anticoagulants has always generated great controversy in surgery. This study reports the experience of performing interventions with implantable electronic cardiac devices in specialized cardiac arrhythmia services with similar results to literature data, which must surely change paradigms. Method: We performed interventions ranging from single-chamber pacemaker implant to upgrade to multisite pacemakers/cardiodefibrillator in patients receiving oral anticoagulants including warfarin and the new oral or direct action anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban and apixaban). Experienced surgeons performed the interventions. All of the patients were reexamined 15 days after the surgery to remove stiches,for clinical and device evaluation. Results: We performed procedures in 20 patients; in 5 of them direct oralanticoagulants were maintained. Significant hematomas were observed in 3 patients (INR of 3.4 and 2.63 andanother with apixaban), and all of them had good outcomes after a watchful waiting while maintaining the oralanticoagulant, with complete reabsorption after thirty days. In patients receiving warfarin, mean INR was 2.85, the lowest was 2.0 and the highest 4.14. In our series of cases we reproduced data from BRUISE study, which showed a significant difference in the occurrence of hematoma when the intervention strategy included a “bridge”with heparin. In our series, 3 patients had hematoma, but did not require an intervention (only clinical follow-up)and there was no increase in the length of stay. We used direct action anticoagulants available in the market.Conclusion: Our study provides similar data to major studies...

Recuperação aguda da função ventricular sistólica após ajuste do intervalo atrioventricular / Acute recovery of systolic ventricular function after atrioventricular interval adjustment

Paciente do sexo masculino, com 85 anos de idade, portador de marcapasso dupla-câmara há 6 meses em decorrência de bradicardia sintomática, vem evoluindo com episódios de descompensação da insuficiênciacardíaca iniciados após o implante de marcapasso. Na última internação foi solicitada avaliação para realização deupgrade para terapia de ressincronização cardíaca. Após avaliação clínico-eletrocardiográfica triaxial, decidiu-se pelo ajuste do intervalo atrioventricular, pois apresentava bloqueio de ramo esquerdo induzido pela estimulação ventricular direita exclusiva com 120 ms de duração. O paciente evoluiu com melhora clínico-ecocardiográfica após prolongamento do intervalo atrioventricular de 200 ms para 300 ms, sem necessidade de implante de eletrodode ventrículo esquerdo...

Male, 85-year old patient, carrier of dual chamber pacemaker for 6 months due to symptomatic bradycardia is admitted with episodes of decompensated heart failure started after pacemaker implantation. In the last hospitalization an assessment for upgrade to cardiac resynchronization therapy was requested. After clinical and electrocardiographic triaxial evaluation we chose to perform an atrioventricular interval adjustment, since hepresented left bundle branch block induced by exclusive right ventricular stimulation with a duration of 120 ms.The patient evolved with clinical and echocardiographic improvement after prolonged atrioventricular intervalfrom 200 ms to 300 ms without the need for left ventricle lead implantation...

Terapia de ressincronização cardíaca em portador de coração univentricular para correção de dissincroniomiopatia causada por mudança do sítio de estimulação / Cardiac resynchronization therapy in severe systolic dysfunction in a univentricular heart patient to correct dyssynchrony cardiomyopathy caused by change of stimulation site

Paciente com 6 anos de idade, do sexo masculino, portador de coração univentricular decorrente deatresia tricúspide com hipoplasia de ventrículo direito tipo IIC e submetido a implante de marcapasso por bloqueio atrioventricular total no pós-operatório de cirurgia de Fontan, em 2012. Houve necessidade de troca do sistema de estimulação em decorrência de infecção de loja logo após a troca do marcapasso, em 2014. Seis meses após amudança do sítio de estimulação, começou a apresentar quadro de insuficiência cardíaca refratária e disfunção sistólica grave, e o transplante cardíaco foi indicado. O paciente foi submetido a terapia de ressincronização cardíaca orientada por eletrocardiografia triaxial como ponte para transplante e apresentou melhora clínico-estrutural após10 semanas, recebendo alta hospitalar...

We report the case of a 6-year-old male patient with univentricular heart due to tricuspid atresia with right ventricular hypoplasia (IIc), who had a pacemaker implanted for complete heart block after a Fontan surgery in 2012. The stimulation system had to be exchanged due to a pocket infection soon after the pacemaker was exchanged in 2014. Six months after the stimulation site was exchanged he presented refractory heart failure and severe systolic dysfunction and a heart transplantation was indicated. He was submitted to cardiac resynchronization therapy guided by triaxial electrocardiography as a bridge for transplantation. The patient presented clinical and structural improvement after 10 weeks and was discharged...

Tempestade elétrica em consulta ambulatorial: evento inusitado / Electrical storm in an outpatient visit: unusual event

Relatamos o caso de paciente com cardiopatia chagásica portador de cardiodesfibrilador implantávelque apresentou tempestade elétrica documentada em consulta de rotina. Ficou claro o caráter dramático e emergencialdo quadro, demonstrando a impossibilidade de tratamento ambulatorial da tempestade arritmogênica, o queevidenciou as limitações terapêuticas nesse cenário. Foram realizadas todas as medidas cabíveis diante da emergênciaclínica, com a utilização de estratégias para reversão e manutenção do paciente fora da crise. Fica em voga no casoem questão o impacto gerado nos âmbitos psicológico e social, tanto por parte do paciente como de seus familiarese de outros pacientes que conviveram com ele durante a internação.

We report the case of a patient with Chagas disease and implantable cardioverter defibrillator whopresented with electrical storm documented in a routine visit. The dramatic and emergency nature of the event wasclear and we realized it was not possible to treat an arrhythmogenic storm on an outpatient basis, which evidencedthe therapeutic limitations in this scenario. All possible treatment strategies were used to revert and keep thepatient out of crisis. The psychological and social impact to the patient, family members and other patients whowere in contact with him during hospitalization should be highlighted.

Avaliação dos cabos-eletrodos de seio coronário estabilizados com a técnica do fio-guia retido / Evaluation of coronary sinus leads stabilized with the retained guidewire technique

Introdução:A terapia de ressincronização cardíaca é um dos grandes avanços no tratamento de pacientescom insuficiência cardíaca refratária; entretanto, o implante do cabo-eletrodo de estimulação ventricular esquerdaatravés do seio coronário permanece um grande desafio. Diversas técnicas foram descritas para estabilizaçãodesses cabos-eletrodos em sua posição final. Este estudo tem por objetivo avaliar os cabos-eletrodos de seiocoronário estabilizados com a técnica do fio-guia retido.Método:Análise retrospectiva da evolução de 6 pacientessubmetidos a ressincronização cardíaca, em que foi utilizada a técnica do fio-guia retido.Resultados:Em 5(83,3%) dos 6 pacientes avaliados observaram-se alterações nos parâmetros do cabo-eletrodo, e apenas 1 paciente(16,7%) manteve os parâmetros do cabo-eletrodo inalterados em 10 meses de seguimento clínico.Conclusão:A técnica do fio-guia retido, apesar de proporcionar sustentação e estabilidade ao cabo-eletrodo do ventrículoesquerdo durante o implante, não demonstra ser uma boa opção, em decorrência da grande probabilidade de danoaos cabos-eletrodos a curto ou longo prazos e da necessidade de reabordagem cirúrgica.

Background:Cardiac resynchronization therapy is a great advance in the treatment of patientswith chronic heart failure, however, implantation of left ventricular leads through the coronary sinus remains amajor challenge. Several techniques have been reported for the stabilization of theses leads in their final position.This study is aimed at evaluating coronary sinus leads stabilized by the retained guidewire technique.Method:Retrospective analysis of the outcomes of 6 patients undergoing cardiac resynchronization, using the retainedguidewire technique.Results:In 5 (83.3%) of the 6 patients there were abnormalities in the lead parameters, andonly 1 patient (16.7%) maintained lead parameters without changes throughout 10 months of clinical follow-up.Conclusion:Even though the retained guidewire technique provides support and stability to left ventricular leadsduring implantation it does not seem to be a good alternative due to the significant probability of short or long-term damage to the leads and to the need of a new surgical approach.

Extração de cabos-eletrodos por acesso femoral após falha da tração simples: experiência e resultados de dois anos de um único centro / Electrode extraction using the femoral access after failure of simple traction: a 2 years experience and outcomes of a single center

Introdução: A retirada de cabos-eletrodos (CE) antigos por tração simples é praticada como abordagem inicial na maioria dos centros de implantes de marcapassos. No entanto, a taxa de sucesso é limitada e depende de fatores relacionados ao paciente, ao tipo de CE e ao tempo do implante, dentre outros. Uma alternativa é o acesso femoral com utilização do cateter-laço (snare). Objetivo: Apresentar a experiência do uso da abordagem femoral para extração de CE após falha de retirada por tração direta. Método: Relata-se a experiência de dois anos de utilização da técnica de extração de CE por via femoral após falha na retirada por tração simples. Resultados: 15 pacientes foram submetidos à extração femoral de 25 CE após falha na tentativa por tração direta. A maioria era do sexo feminino (66,7%), com idade média de 60,4 anos (12 a 89 anos) e índice de massa corpórea (IMC) médio de 26,1 Kg/m2. Hipertensão, diabetes e uso de anticoagulação oral estiveram presentes em 46,0; 6,0 e 20,0% dos casos, respectivamente. O tempo médio de implante (TMI) dos 25 CE foi de 9,5 anos, sendo que 18 (72,0%) eram de fixação ativa, com TMI de 7,3 anos, e sete (28,0%) de fixação passiva, com TMI de 15,2 anos. A extração foi completa foi em 21 (84,0%), incompleta em um (4,0%) e não foi possível em três (12,0%) casos. As complicações foram pequenas e ocorreram em dois (13,3%) procedimentos. Conclusão: Nos casos de falha de retirada dos CE por tração direta, a abordagem femoral promoveu sua extração completa e evitou o sepultamento desnecessário ou a toracotomia na maior parte dos pacientes...

Background: Old lead extraction by simple traction is usually the initial approach in pacemaker implantation centers. However, the success rate is limited and depends on patient-related factors, type of lead and time of implantation, among others. The femoral access using a snare is an alternative. Objective: Report our experience using the femoral access for lead extraction after failure using direct traction. Method: The 2-year experience with lead extraction using the femoral approach after failure of simple traction is reported. Results: 15 patients were submitted to femoral extraction of 25 leads after failure of direct traction. Most of the patients were female (66.7%), mean age was 60.4 years (12 to 89 years) and mean body mass index (BMI) was 26.1 kg/m2. Hypertension, diabetes and oral anticoagulation were observed in 46.0; 6.0 and 20.0% of cases, respectively. Mean implantation time (MIT) of the 25 leads was 9.5 years, of which 18 (72.0%) had active fixation, with a MIT of 7.3 years and 7 (28.0%) had passive fixation, with a MIT of 15.2 years. Complete extraction was obtained in 21 (84.0%), incomplete extraction in 1 (4.0%) and failure in 3 (12.0%) cases. Complications were minor and observed in two (13.3%) procedures. Conclusion: In cases of failure of lead extraction using direct traction, the femoral approach promoted a complete extraction and avoided unnecessary burying or thoracotomy in most of the patients...

Falha de estimulação ventricular por variação aguda do limiar de comando induzida pela propafenona em portadora de marcapasso definitivo: relato de caso / Ventricular stimulation failure due to acute propafenone-induced command threshold variation in a patient with permanent pacemaker: case report

Relata-se o caso de uma paciente que, durante troca do gerador do marcapasso definitivo, foi tratada com propafenona após desenvolver fibrilação atrial no período intraoperatório. Os limiares eram moderadamente aumentados no pré-operatório, entretanto, estáveis. Horas após a administração de 600 mg de propafenona, a paciente apresentou síncope justificada pela perda de comando ventricular. A avaliação do dispositivo mostrava perda de captura por aumento do limiar ventricular medido em 5,0V/0,6 ms, corrigida por estimulação com energia máxima de saída do gerador. No dia seguinte, após nova avaliação, o limiar havia retornado ao valor previamente aferido e a energia de saída do gerador diminuiu, mantendo-se estável após seis meses de seguimento...

This is the case report of a patient who was treated with propafenone during the exchange of a permanent pacemaker generator, after the development of atrial fibrillation during the procedure. The thresholds were moderately increased in the preoperative period, however, they were stable. Hours after the administration of 600 mg of propafenone, the patient had a syncope which was explained by the loss of ventricular command. The evaluation of the device showed there was loss of capture due to the ventricular threshold increase, which as measured as 5.0V/0.6 ms and was adjusted by stimulation with maximum outlet energy of the generator. On the following day, after a new assessment, the values had returned to normal, the generator outlet energy decreased, and remained stable after six months of follow-up...

Extração de cinco cabos-eletrodos antigos em um mesmo tempo cirúrgico por técnica híbrida: tração simples e acesso femoral / Extraction of 5 old leads in a same surgical appproach by hybrid technique: simple traction and femoral access

Paciente de 59 anos, do sexo feminino, submetida a cinco cirurgias prévias, sendo três para trocade cabos-eletrodos em virtude de elevação inexplicada do limiar de comando. Foi indicada nova troca doscabos-eletrodos atrial e ventricular e extração de três outros cabos-eletrodos não funcionais. Os dois primeiros,de fixação ativa, foram extraídos por técnica convencional de tração simples. Os demais, dois de fixação passiva,um atrial e um ventricular, implantados 22 anos antes, e outro ventricular de fixação ativa, implantado havia 14anos, foram extraídos por nova técnica via femoral. O implante de um novo sistema no lado oposto foi realizadojá no dia seguinte.

Patient, 59, female, underwent five surgeries in exchange for being 3 electrodes because of unexplainedelevation of threshold command. New exchange of atrial and ventricular extraction and 3 other functionalelectrodes was not indicated. The first two, active fixation, were extracted by conventional technique of simpletraction. The other, taken by new technique via the femoral artery, treated up to two passive fixation with 22 yearsof implant, 1 and 1 ventricular fibrillation, ventricular and other active fixation with 14 years of implantation. Anew system has been already implanted on the other side the next day.

Paciente, 59 años, sexo femenino, sometida a cinco cirugías previas, siendo tres para cambio deelectrodos en virtud de elevación inexplicada del umbral de comando. Se indicó un nuevo cambio de electrodosauricular y ventricular y la extracción de tres otros electrodos no funcionales. Los dos primeros, de fijación activa,fueron retirados por técnica convencional de simple tracción. Los demás, extraídos por nueva técnica vía femoral, setrataban de dos de fijación pasiva con 22 años de implante, el uno auricular y el otro ventricular, y otro ventricularde fijación activa con 14 años de implante. Un nuevo sistema fue implantado en la otra cara pronto el día siguiente.

Prescrição de clopidogrel para pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea / Prescrição de clopidogrel para pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea

Atualmente, as intervenções coronárias percutâneas, denominadas quand de sua introdução como angioplastia transluminal coronária, tornaram-se uma importante opção terapêutica para revascularizar o miocárdio...